dott.ssa Carlotta Scarpa

Specialista in Chirurgia Plastica e Ricostruttiva

 

 

 

 

 

 

 

Consenso informato

(mastoplastica additiva)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

tel / fax / segr. 041 718766

cell. 339 4362422

 


Protocollo di consenso informato ad intervento di
MASTOPLASTICA ADDITIVA

Lo scopo del seguente modulo di consenso è di fornire al paziente, in aggiunta al colloquio preoperatorio con il chirurgo, le informazioni riguardanti le caratteristiche ed i rischi connessi con all’intervento di MASTOPLASTICA ADDITIVA. La preghiamo pertanto di leggere attentamente quanto segue, di discutere con il chirurgo la spiegazione di ogni termine che non fosse chiaro e quindi di firmare questo documento come conferma di avere ben compreso le informazioni ricevute.
Un seno non sviluppato oppure poco sviluppato o leggermente cadente può acquistare un aspetto piacevole solo con un intervento chirurgico: la Mastoplastica additiva.
Tale intervento consiste nell’inserimento in regione mammaria (sopra o sotto il muscolo pettorale) di apposita protesi.
La via d'accesso e la conseguente cicatrice possono essere sottomammarie, periareolare o ascellari.
Il tipo di anestesia, i tempi di degenza, la frequenza di medicazioni, l’epoca della rimozione di punti dipendono dal singolo caso clinico e dalla tecnica impiegata.
Il risultato è di solito ottimale ma in una modesta percentuale di casi le protesi vanno incontro ad un indurimento che può essere fastidioso per la paziente e talvolta anche alterare la forma stessa del seno.
Si possono verificare, anche se raramente, come in ogni intervento chirurgico, raccolte ematiche o sierose o infezioni che possono comportare un prolungamento del trattamento post-operatorio ed eccezionalmente la rimozione delle protesi.

 

PRIMA DELL’INTERVENTO DI MASTOPLASTICA ADDITIVA

 

ALLA VIGILIA DELL’INTERVENTO DI MASTOPLASTICA ADDITIVA

 

 

IL GIORNO DELL’INTERVENTO DI MASTOPLASTICA ADDITIVA

 

DOPO L’INTERVENTO DI MASTOPLASTICA ADDITIVA

 

Al minimo dubbio di un andamento anormale del periodo postoperatorio o per qualsiasi altro problema inerente l’intervento, consultate senza esitazione il Vostro Chirurgo.




 

CONSENSO INFORMATO A INTERVENTO DI MASTOPLASTICA ADDITIVA



……………………, li…………………………

Io sottoscritto/a

Nome………………………………

Cognome…………………………..

DICHIARO di aver letto il protocollo di consenso informato unito alla presente scheda.

L’intervento mi è stato dettagliatamente illustrato dal chirurgo e ritengo di averne compreso scopi e limiti.

In particolare so che:

 

 

 

AUTORIZZO

Il dr/prof…………………………….

Ed i suoi collaboratori ad eseguire su di me l’intervento di:

…………………………………………………

So che dovrò essere sottoposto/a ad anestesia……………………………….

AUTORIZZO

Il dr./prof………………………………………………..

e i suoi collaboratori a modificare secondo scienza e coscienza e secondo le contingenti necessità le tecniche programmate, sia nel corso dell’intervento stesso che in periodo post-operatorio.

Accetto di sottopormi alle terapie mediche e fisiche che mi verranno prescritte nel periodo post-operatorio, essendo informato/a che, in caso contrario, potrei compromettere l’esito dell’intervento.

Poiché la chirurgia non è una scienza esatta, non può essere precisamente pronosticata a priori la percentuale di miglioramento del difetto da correggere e l’entità e la durata del risultato, così come la qualità delle cicatrici residue e l’eventuale costituzione di ematomi, sierosi o infezioni, in quanto tali eventi dipendono non solo dalle tecniche chirurgiche impiegate ma ancor piu’ dalle risposte dell’organismo. Tali complicazioni possono essere trattate e a tal fine acconsento a sottopormi alle cure del caso, eventualmente anche chirurgiche.

Acconsento ad essere fotografato/a prima, durante e dopo l’intervento, a scopo di documentazione clinica, che il chirurgo si impegna ad usare solo in contesto scientifico e con assoluta garanzia di anonimato.



…………………………………………………………………
firma del paziente



…………………………………………………………………
firma dell’esercente la patria potestà in caso di minore

…………………………………………………………
firma del chirurgo

 


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