STUDIO MEDICO

 

dott.ssa Carlotta Scarpa

Specialista in Chirurgia Plastica e Ricostruttiva

 

 

 

 

 

 

 

Consenso informato

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

tel / fax / segr. 041 718766

cell. 339 4362422

 

 

CONSENSO INFORMATO

 

 

Sede……………………………………………., lì…………/…………./………….

 

 

Io, Nome………………………..........Cognome………………………………………………………………………

chiedo venga su di me eseguito, l’intervento di

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L’intervento mi è stato dettagliatamente descritto dalla Dr.ssa C. Scarpa e ritengo di averne compreso finalità e limiti, rischi e benefici.

So che dovrò essere sottoposto/a ad anestesia…………………………………………………………………………….

 

Autorizzo la Dr.ssa C. Scarpa a modificare secondo scienza e coscienza le procedure programmate, sia nel corso dell’intervento sia nel periodo postoperatorio, secondo le necessità contingenti.

Accetto di sottopormi alle terapie mediche e fisiche che mi verranno prescritte nel postoperatorio, essendo informato/a che, in caso contrario, potrei compromettere l’esito dell’intervento.

Sono stato informato che la Chirurgia non è una scienza esatta. Pertanto il risultato non può essere pronosticato con precisione, o garantito, in quanto i processi di guarigione che dipendono dalle tecniche chirurgiche impiegate, ma ancor più dalle risposte dall’organismo, possono condurre a cicatrici insoddisfacenti dal punto di vista estetico e funzionale.

Le eventuali complicazioni sono generalmente suscettibili di trattamento che di volta in volta viene spiegato al paziente.

                                                                                             

Firma del Paziente…………………………………………………….

 

In caso di minore, firma dell’esercente la patria potestà………………………………………………………………..

 

                                                                                              Firma del Chirurgo…………………………………………………..

 

PS: Dichiaro di aver letto la scheda informativa e la presente dichiarazione e di aver riscontrato che il contenuto delle stesse è conforme alle informazioni fornitemi durante la visita. Confermo la mia decisione di sottopormi all’intervento prospettato alle condizioni esposte.

 

                                                                                              Firma del Paziente…………………………………………………..

 


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