STUDIO MEDICO

 

dott.ssa Carlotta Scarpa

Specialista in Chirurgia Plastica e Ricostruttiva

 

 

 

 

 

 

 

Certificazione della prestazione

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

via Dante, 10

Levico Terme

 

tel / fax / segr. 041 718766

cell. 339 4362422

 

 

Certificazione della prestazione

 

 

Sede……………………………………………., lì…………/…………./………….

 

 

Si certfica che il Sig./la Sig.ra……………………………………………………………………………………………………….

nato/a il………../……………./……………., affetto/a da……………………………………….....................................

è stato sottoposto in data odierna a ……………………………………………………………………………………………

 

Descrizione della prestazione…………………………………………………………………………........................

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

 

A domicilio si consiglia…………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

 

Il paziente dovrà presentarsi per medicazione/visita di controllo il giorno…………../……………../…………

alle ore…….........presso questo studio.

 

 

                                                          

                                                                                                                      Firma e Timbro Medico

 

 

 

 

 

PS: Si consiglia al paziente di conservare la presente documentazione e di riportarla ad ogni controllo